Информация для профессионалов здравоохранения !

Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование тактики ведения беременности и родов, пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнений. Исходы беременности даже при многоплодии одного и того же порядка далеко не одинаковы. В значительной степени перинатальная заболеваемость и перинатальная смертность при многоплодии зависят от зиготности и в большей степени от типа плацентации. Большая роль в пренатальной диагностике хориальности принадлежит ультразвуковому исследованию. Большинство работ, посвященных эхографической оценке многоплодной беременности, относится ко 2-3 триместрам, когда дифференциальная диагностика моно- и бихориальной двойни представляет определенные трудности.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация ультразвуковых критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику хориальности, состояния плодов при многоплодной беременности.

Наши наблюдения составили 164 многоплодных беременности, которые на основании ультразвукового исследования были разделены на 2 группы: 52 монохориальные (МХ) и 112 бихориальные (БХ) двойни. Сонографические критерии определения типа плацентации включали: определение числа плодных яиц, эмбрионов, хорионов/плацент, наличия и толщины межплодовых перегородок, расположение желточных мешков по отношению к перегородке. Особое внимание уделяли специфическим ультразвуковым критериям – Т-признаку и ламбда-признаку, которые формируются к 10-14 неделям беременности и с высокой степенью достоверности позволяют проводить дифференциальный диагноз моно- и бихориальной двойни, когда плаценты интимно прилегают друг к другу. Помимо этого проводилось определение воротникового отека (ВО) как в качестве маркера хромосомной патологии плода, так и в качестве прогностического критерия в отношении синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) при МХ двойне.

При ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности у всех МХ двоен (52) у основания амниотической перегородки определялся Т-признак, что четко подтверждало диагноз монохориальности. При этом толщина перегородки в среднем составляла 0,8 мм, не превышая ни у одной пациентки 1,2 мм.

При БХ плацентации почти в 50% наблюдений плаценты располагались на одной стенке матки, когда приоритетное диагностическое значение приобретал ламбда-признак. Следует подчеркнуть, что по мере прогрессирования беременности этот эхографический критерий бихориальности исчезает, визуализируясь в 15-16 недель у 30% пациенток, а к 22-23 неделям – лишь у 10%. Толщина межплодовой перегородки колебалась от 1,4 до 1,8 мм.

При БХ плацентации толщина воротникового пространства была в пределах нормы во всех наблюдениях, в то время как при МХ двойне ВО у плода был выявлен у 3-х беременных. У одного из плодов впоследствии (в 24 недели) был диагностирован порок желудочно-кишечного тракта, а у 2-х развился СФФГ.

Диагностика тяжелого СФФГ, который сопровождался развитием многоводия, была возможна в 16-24 недели при наличии углубления-складки межплодовых оболочек вследствие олигурии и коллапса амниотической полости плода-донора. У плода-реципиента патогномоничными эхографическими признаками тяжелого СФФГ являлись наличие большого мочевого пузыря на фоне выраженного многоводия и, как правило, неиммунной водянки. Для тяжелой степени СФФГ было характерно и выраженное различие показателей артериального и венозного у плода-донора и плода-реципиента. На фоне проведения декомпрессионного амниоцентеза было отмечено достоверное улучшение допплерометрических показателей кровотока обоих плодов.

Частота дискордантного роста плодов при многоплодной беременности (разница в массе более 25%) была в 2 раза чаще при МХ типе плацентации. Низкая масса при рождении, а также значительная разница в уровнях гемоглобина близнецов (более 50 г/л) наблюдалась достоверно чаще при МХ двойнях. Однако различия в уровнях гемоглобина и массе новорожденных нередко отмечались и при БХ беременностях (10%), и, следовательно, не могут считаться характерными специфическими признаками СФФГ.

Анализ состояния новорожденных в зависимости от типа плацентации при многоплодной беременности показал, что при МХ двойне в 1,5 раза чаще состояние детей при рождении оценивалось ниже 7 баллов по шкале Апгар. Частота СДР (после 36 недель гестации) резко превалировала у новорожденных от матерей с МХ типом плацентации. Перинатальные потери при моно- и бихориальной двойнях составили соответственно 5,8 и 1,8%.

Таким образом, многоплодная беременность является фактором риска перинатальных осложнений. Выделение групп риска при многоплодии следует проводить дифференцированно в зависимости от типа плацентации, роста и состояния плодов. Для ранней диагностики многоплодия необходимым является осуществление ультразвуковой скрининг-программы в 1 триместре беременности. Оптимальным для определения типа плацентации и состояния плодов является эхография в 11-13 недель гестации. Ультразвуковое исследование следует проводить в динамике с кратностью в зависимости от выявленной хориальности.