ВЕДЕНИЕ РОДОВ

При установлении диагноза многоплодной беременности роды должен вести врач. При ведении родов у беременных двойней наиболее важным является вопрос выбора способа родоразрешения: через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято уже в на-чале родов. Действительно, в значительном числе случаев беременность двойней с плохим исходом, материнская и перинатальная смертность связаны с осложнениями в интранатальный период. Развития этих осложнений можно было бы избежать, если бы ситуация в целом была внимательно проанализирована в начале родовой деятельности. [3]

Течение родов при многоплодии имеет некоторые особенности. Часто наблюдается преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, инфицирование родовых путей (матки), асфиксия плода, ввиду перерастяжения матки и больших размеров плацентарной площадки - слабость схваток, которая приводит к утомлению роженицы и отсюда к затяжному течению родов. До рождения первого плода и особенно после его рождения может наступить преждевременная отслойка плаценты. Иногда после рождения первого плода второй плод может принять поперечное положение. [2]

Необходимо наблюдение за развитием родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода, его состоянием. В родах широко применяют спазмолитические и обезболивающие средства, следят за динамикой артериального давления, проводят дегидратационную терапию и систематическую профилактику внутриутробной гипоксии плодов. Если первый плод находится в тазовом предлежании и подлежащая часть - над входом в малый таз, с целью профилактики несвоевременного излития вод и выпадения мелких частей плода и пуповины роженица должна соблюдать постельный режим. [2]

После рождения первого плода необходимо начать (или продолжить) электронный мониторинг второго плода. При нормальных показателях и отсутствии сокра-щений матки через 10 мин для их стимуляции следует начать внутривенное введение окситоцина. Нельзя производить вскрытие плодного пузыря второго плода до прочного вставления его предлежащей части во вход малого таза, ибо может возникнуть большая опасность выпадения пуповины. После вставле-ния предлежащей части следует произвести разрыв плодных оболочек и наложить электрод на кожу головки ребенка для прямого контроля за частотой сердцебиения. До тех пор пока его показатели будут нормальными, нет причин для ускорения родов. При появлении синусового ритма (указывает на анемию у плода) или поздних децелераций с утратой вариабельности от удара к удару (указывает на дистресс плода) необходимо срочно произвести кесарево сечение или наложить акушерские щипцы. [3]

При слабости родовой деятельности показана ее стимуляция, которую при многоплодной беременности проводят с большой осторожностью, так как матка обычно перерастянута и сильные схватки могут привести к преждевременной отслойке плаценты. Для профилактики гипотонического кровотечения, обусловлен-ного перерастяжением матки при двойне, в конце периода изгнания следует наладить внутривенное капельное введение окситоцина. Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целости и установить характер двойни (одно- или двуяйцовая). Капельное внутривенное введение окситоцина продолжают и в раннем послеродовом периоде в течение 15-20 мин, при этом тщательно следят за тонусом матки и выделениями из половых путей. [2]

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН в г.Москве было проведено исследование, целью которого являлось определение тактики ведения беременности и родов при многоплодии. Исследовали течение родов у 247 женщин с многоплодной беременностью с 1990 по 1995гг.

Было выявлено, что перинатальная смертность при многоплодии в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности. А при родах тройней достигает 60%.

Основной задачей при ведении данных женщин стало пролонгирование беременности до оптимального срока родов, своевременная профилактика и коррекция возникающих осложнений, наблюдение за состоянием и развитием плода, правильный выбор метода родоразрешения, рациональное ведение родов и послеродового периода.

Из 247 многоплодных беременностей роды двойней были у 227 женщин, а тройней - у 20. Многоплодные роды на данный период времени составили 1,8% всех родов. Двойни рождались в 11,4 раза чаще, чем тройни. Срок беременности к моменту родоразрешения: у 37,8% составлял 38 недель и более, у каждой третей - 35-36 недель, то есть наибольшее число родов проводилось после 35 недель беременности.

При родах через естественные родовые пути - преждевременное излитие околоплодных вод было у каждой 3-ей женщины, раннее излитие - у каждой 4-ой, обвитие пуповиной - у каждого 4-го плода.

Путем кесарева сечения родоразрешалось 63% беременных (143 двойни и 13 троен). При проведении операции применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз. Боле половины операций проводилось в экстренном порядке.

У 89% беременных при плановом родоразрешении показаниями к кесареву сечению были: возраст матери старше 30 лет, тазовое или поперечное положение одного плода, рубец на матке, тяжелая форма ОПГ-гестоза, неподготовленность родовых путей к родам при сроке беременности более 38 недель, при внутриутробном страдании плодов, отягощенном акушерском анамнезе (бесплодие, невынашивание беременности), тяжелая экстрагенитальная патология.

Показаниями к экстренному кесареву сечению были: преждевременное излитие околоплодных вод у беременных, готовящихся к плановому оперативному родоразрешению; начавшаяся общая гипоксия одного из плодов в родах; ухудшение состояния плодов по данным кардиомонитора; тяжелая форма ОПГ-гестоза, не поддающаяся терапии; частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; неподдающаяся коррекции слабость родовой деятельности.

Средняя длительность операции - 57 минут, время до извлечения 1-го плода -7,5 минут, 2-го плода -9 минут, 3-го плода -11 минут. Кровопотеря от 670 до 900 мл.

Всего родилось 514 детей. Из них: через естественные родовые пути - 217 человек, путем кесарева сечения - 297 детей.

В результате исследования было выявлено, что перинатальная смертность при многоплодной беременности при самопроизвольных родах в 4-5 раз выше, чем при родоразрешении путем кесарева сечения. Самая высокая неонатальная смертность при родах через естественные родовые пути -46,1‰.

В результате работы сделан вывод: для снижения перинатальных потерь обязательны проведения кардиотокографического контроля в родах, расширение показаний к кесареву сечению и высокопрофессиональное оказание неонатальной помощи в стационаре. [4]

ОСЛОЖНЕНИЕ РОДОВ

Редкое и чрезвычайно тяжелое осложнение - одновременное вступление в таз головок обоих близнецов, сопровождающееся сцеплением (коллизия) близнецов. Это осложнение может возникнуть и тогда, когда первый плод рождается при тазовом предлежании, а второй - при головном. [2] Неправильное предлежание плодов во время родов.

При беременности двойней отмечается высокая частота не-правильного предлежания плодов к моменту родов. Ниже приведена относительная частота (в процентах) различных видов предлежания, представленная в обзоре. Farooqui и соавт.

Редким видом неправильного предлежания, которое встречается с той же частотой, что и соединенные близнецы (1: 1000 близнецов и 1:50000 родов), является сцепление (коллизия) близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении весьма высока (62-84 %), возможно, в связи с тем, что оно распознается довольно поздно, в период изгнания плодов. Типичным примером служат роды у первородящей женщины с нормальными размерами малого таза, у которой близнецы находятся в тазовом и головном предлежании. Роды протекают без осложнений до рождения туловища первого плода, когда у акушера возникают трудности в выведении головки ребенка, которая задерживается высоко в малом тазу. Путем пальпации удается установить, что головка второго плода вклинилась между телом и головкой первого. В большинстве случаев попытка продвинуть головку второго плода с помощью акушерских приемов завершается неудачей, что требует незамедлительного кесарева сечения. Почти всегда такие случаи заканчиваются гибелью первого плода.

Для того чтобы избежать столь тяжелых последствий, необходимо исключить возможность коллизии близнецов в каждом случае при выявлении тазового предлежания одного и головного предлежания другого плода в ведении родов per vias naturales. Сцепление может произойти также при таких сочетаниях предлежании, как головное и головное, головное и поперечное положение, тазовое и тазовое. Однако в подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом-головном предлежании. Возможно, что первым признаком, указывающим на наличие этой патологии, является нарушение течения родов, как правило, их остановка. В подобных случаях необходимо произвести рентгенографию плодов в переднезадней и боковой проекциях и повторить ее через 2 ч после активного развития родов. Если головка второго плода опускается ниже уровня расположения головки первого, указывая на кол-лизию близнецов, самым адекватным методом родоразрешения является кесарево сечение.

В последовом периоде может появиться кровотечение вследствие неполной отслойки плаценты или задержки ее в матке на фоне нарушения сократительной деятельности последней. Сниже-ние тонуса матки и ее перерастяжение могут стать причиной гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Субинволюция матки и послеродовые заболевания, часто отмечающиеся в послеродовом периоде, зависят от частоты осложнении и вмешательств во время родов.[2]

Значительные трудности могут встретиться при родах сросши-мися плодами, при которых приходится применять атипические плодоразрушающие операции. Мертворождаемость и ранняя детская смертность при многоплодной беременности выше, чем при родах одним плодом. Это зависит от большой частоты преждевре-менных родов и осложнений, которые возникают при двойнях, от частоты оперативных вмешательств. [2]

Таким образом, ведение родов при двойне (многоплодии) требует от акушера большого внимания, умения и терпения. [2]

Читайте так же: Многоплодная беременность
Юридический аспект

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Г.М.Савельева. "Справочник по акушерству и гинекологии".
2. А.П.Кирющенков, Х.С.Сабуров. "Акушерский семинар".
3. Ф.Ариас. "Беременность и роды высокого риска".
4. Е.А.Чернуха, С.К.Кочиев, Н.А.Короткова. "Родоразрешение при многоплодной беременности" (журнал "Акушерство и гинекология" 1997 г.)
5. "Физическая и психическая подготовка беременных к родам" -О.Г.Фролова.
6. "Экспертиза временной нетрудоспособности. (учебно-методическая разработка для обучения студентов, субординаторов и врачей-интернов)" - Мелешко В.П., Мхитаров О.Г., Петухов В.Г.